अनुसूची– १३

(नियम १८ (३) सँग सम्बन्धित)

नेपाल सरकार
उद्योग मन्त्रालय

नेपाल गुणस्तर तथा नापतौल विभाग

गुणस्तर तथा नापतौल कार्यालाय

………………. नेपाल

१. अनुमतिपत्र पाउनेको नामः– …………………………

२. ठेगानाः– ………………………………

अञ्चलः– …………………………….
जिल्लाः– …………………………..
नगर / गाउँः– …………………………..

३. इजाजतपत्र नंः– ………………………..

४. इजाजतपत्र प्राप्त गरेको मितिः– …………………………

५. इजाजतपत्रको म्याद सिद्धिने मितिः– ………………………

………………………
निवेदकको सही

मितिः–

द्रष्टव्यः– इजाजतपत्र नवीकरण गराउनको निमित्त लेखिएको निवेदन निरीक्षकलाई सम्बोधन गरी पुरानो इजाजतपत्रको म्याद सकिनु भन्दा ३५ दिन अगावै निरीक्षक समक्ष पठाउनु पर्नेछ ।